Obsesif Kompülsif (Saplantı-Zorlantı) Bozukluğunun Sebeplerine Farklı Bakışlar.

 

a) Genetik

Geçen on yılda araştırıcıların artmışilgisine karşın, OKB” nin patogenezine

ilişkin olasıgenetik bulgular halen yetersizdir. Bulgular çoğunlukla ikiz ve aile

çalışmalarından gelmektedir. Ağır OKB” ye sahip çocuk ve ergenlerin %25–30” da

aile öyküsü bulunmaktadır (103, 189). OKB ve obsesif kompulsif kişilik, OKB”li

hastaların birinci dereceden akrabalarında sırasıyla %5 ve %11 oranında

gözlenmektedir (155). Bu oranlar genel populasyonda gözlenen değerlerden daha

yüksektir. Saptanan OKB hastalarının birinci dereceden akrabalarında, OKB görülme

oranı(%10,3-%11,7), kontrollerin birinci dereceden akrabalarında OKB görülme

oranından (%1,9-%2,7) anlamlıolarak daha yüksektir (146). İkiz çalışmalarıda

genetik faktörlerin OKB” nin ortaya çıkışında önemli rolü olduğunu göstermektedir.

1936–1990 yıllarıarasında yapılan 14 çalışmadan elde edilen 80 monozigot (MZ) ve

29 dizigot (DZ) ikize ait verilerden; OKB”nin MZ için konkordans oranının %67,5, DZ

içinse %31 olduğu bulunmuştur (25). Tahmini kalıtsallık obsesyon için %26,

kompulsiyon için %26 bulunmuştur (146).

Aday genler, OKB fizyopatolojisinde birlikte rol oynayan transmitterler olan

serotonin ve dopamin sistemleriyle ilişkili olanlardır (145). OKB” nin serotonin hipotezi

5-HT agonisti olan m-clorophenylpiperazine (m-CPP)” in OKB belirti şiddetinde

alevlenmelere yol açtığının gözlendiği farmakolojik çalışmalara dayanmaktadır (200).

OKB” deki seratonerjik disfonksiyon, hastalığın tedavisinde terapötik etkinlikleri iyi

anlaşılmış olan antidepresanların etkin serotonin geri alım inhibitörleri olduğu

gerçeğine dayanmaktadır (118).

OKB ile 5HT1Dβ(31) ve 5HT2A (49) reseptör alttiplerini, 5HT taşıyıcısını(20)

veya MAO-A” yı(90) kodlayan gen polimorfizmleri arasında bağlantıolduğu

bildirilmiştir.

Dopamin sistemi OKB etyolojisinde rol oynamaktadır (18, 61, 179). Bu bulgu,

OKB” nin tikle veya tikle birlikte olmayan formlarında serotonin gerialım inhibitörlerine

dirençli hastalarda, dopamin antagonistlerinin eklenmesinin etkinliğini gösteren

çalışmalardan elde edilmiştir (118, 119). Dopamin sisteminde beşçeşit reseptör

bulunmaktadır (D1-D5). D4 reseptörünü kodlayan gendeki polimorfizmle, OKB

arasında ilişki saptanmıştır (126). Fakat OKB ile D2 ve D3 reseptörleri arasında

önemli bir bağlantıbulunmamıştır (26). COMT (katekolamin 0 metil transferaz),

dolaşımdaki katekolaminleri (dopamin dâhil) sonlandıran bir enzimdir. COMT geninin

sık rastlanılan bir aleli, enzim aktivitesini azaltmakta olup, OKB gelişimindeki yüksek

riskle ilişkilidir. COMT geninin homozigot olma eğilimiyle, OKB gelişimi arasında ilişki

saptanmıştır (175).

b) Psikanalitik teori

Ondokuzuncu yüzyılın sonlarında, Freud OKB hakkında ilk bilimsel hipotezleri ortaya atan kişi olmuştur. Obsesyon ve

kompulsiyon, Freud” dan çok önceleri ayrıbir nozografik kategori olmaktan çok, mental dejenerasyon veya Janet”in öne

sürdüğü gibi psişik zayıflıkla açıklanmıştır (100). Freud” a göre bu hastalık nörozların prototipi olarak, psikanalizin en ilgi çekici

ve verimli alanlarından biridir. Freud, obsesyonel nöroz üzerine 14 eser yayınlamıştır. Bu konuda, diğer hastalıklarla

karşılaştırıldığında daha fazla eser yayınlamıştır.

Freud obsesif kompulsif davranışlarışöyle tanımlamıştır: “Hastanın zihni gerçekte kendisini hiç ilgilendirmeyen

düşüncelerle doludur ve kendisine yabancıgelen dürtüler hissetmektedir; arada bir karşıduramadığıeylemlere geçmek zorunda

kalır. Zihnine takılan bu düşünceler ( obsesyonlar ) hasta için hiçbir anlam taşımadığıgibi, çoğu kez kendisine de saçma gelir.

Bu düşünceler, aslında hiçbir zaman eyleme dönüşmezse de hastanın, bu düşünceleri anımsatan durumlardan sürekli

kaçmasına neden olurlar. Hastanın kendi istemi dışında yaptığıdavranışlar, günlük yaşamın olağan etkinlikleri olan yıkanma

gibi eylemlerin abartılmışve törensel biçimlerinden öteye gitmez; ne var ki, obsesif eylem veya kompulsiyon denilen bu zararsız

davranışlar kişinin istemi dışında yapılırlar “ (51, 62).

Görüldüğü gibi, Freud” un obsesyon ve kompulsiyonlarla ilgili tanımlarıoldukça açıklayıcıdır ve bugünkü bilgilerimizle

örtüşmektedir. Freud obsesyonel nörozun özgün bir bozukluk olduğunu, farklıgözlemlerini bir araya getirerek öne sürmüştür:

Anal döneme saplanma ve gerileme görülmesi; yer değiştirme, yalıtma, yapma-bozma gibi bu bozukluğa özgü savunma

mekanizmalarıve ego ile sadistik süperego arasındaki sadomazoşistik ilişki gibi.

Obsesyonel nöroz histeriye benzer şekilde ödipal istekler sonucunda ortaya çıkar. Obsesif kompulsif hastanın, ödipal

dönemin çatışmalarıile başedemediği, anksiyete duyduğu ve daha önceki bir psikoseksüel gelişim dönemine (anal sadistik

döneme) gerilediği kabul edilir (56). Gerileme zorlanma durumlarında, ruhsal gelişimin vardığınoktadan daha önceki dönemlere

geri dönülmesidir (100).

Freud başlıca anal karakter özellikleri olarak; düzenlilik, tutumluluk ve inatçılığıtanımlamıştır (84). Freud” a göre, anal

karakter özellikleri obsesyonel nörozda belirginleşirler. Abraham, anal karakter özelliklerinin çerçevesini genişletmiştir. Abraham,

ayrıca, libidonun anal yapılanmasının hem obsesyonel nörozun hem de anal kişiliğin altında yattığını; bu iki bozukluğu ayıranın,

anal kişilikte bastırmanın başarısızlığıve bastırılanın geri dönüşünün olmamasıolduğunu belirtmiştır (4, 54). OKB gelişiminde

tuvalet eğitıminin önemli rolü olduğu inanışıda zaman içinde sorgulanmaya ve kabul görmemeye başlamıştır (86).

Obsesif kompulsif kişi, anal erotik ve saldırgan dürtülerini yalıtma, karşıt tepki oluşturma ve yapma-bozma savunma

düzeneklerinin yardımıile bilinç dışında tutmaya çalışır. Freud, karşıt tepki oluşturma, yalıtma ve yapma-bozmayıobsesyonel

nörozun tipik savunmalarıolarak tanımlamıştır (86).

Freud”dan sonraki dönemde, OKB ile ilgili çalışmalar, onun görüşlerinin bir miktar genişletilmesinden öteye

gitmemiştir. Anna Freud, karşıt tepki oluşturma benzeri özgül savunmaların, bu hastalığı, tekrarlayıcıdavranışlar görülen diğer

bozukluklardan ayırdığınısavunur. Anna Freud ayrıca nesne ilişkilerindeki başarısızlık ile anal özelliklerin artışıarasında bir ilişki

olduğu görüşünü ortaya koymuştur (53).

Klein obsesyonları, içsel iyi nesnenin tahribi arzusuna karşıkullanılan savunmalar olarak görür. Çocuk sevdiği

nesneyi tahrip ettiğinden korkmakta ve onu geri dönüşümsüz onarımımümkün olmayan şekilde tahrip etmemek için kontrol

etmektedir. Klein”a göre obsesif semptomatoloji bir tamir gayretidir (93).

Mallinger ve Salzman, obsesiflerin yaşamlarının her alanında kontrol ihtiyacının hâkim olduğunu vurgulamışlardır.

Mallinger hastal ığın belirtilerinin kontrol çabasıyetersiz kaldığında ortaya çıktığınıve bu obsesif kontrol çabasının altında

güçsüzlük korkularının yattığınısavunmuştur (107).

Salzman, OKB” nin dinamiğinde öfkeden ziyade utanç, onur kaybı, zayıflık ve yetersızlik duygular ının ortaya çıkışını

önleme çabasının olduğunu öne sürmüştür (165).

Leib, OKB hastalarının analizinde anne-çocuk ilişkisinin incelenmesinin çok önemli olduğunu ve bu hastaların

çoğunda despot ve aşırıkoruyucu olarak içselleştirilmişanne tasarımlarıile kurulan ilişkinin hastalığın gelişiminde rol oynadığını

tespit etmiştir (102, 122).

c) Bilişsel model

Bilişsel-davranışçıteoriye göre, OKB” de sık rastlanılan bilişsel çarpıtmalar, şu şekilde özetlenebilir:

A. Hep veya hiç biçiminde düşünme: “Tamamen güvende değilsem, hala

tehlikede sayılırım”, “Yakınlarımıtehlikeden tam olarak koruyamazsam, onların zarar

görmesine neden olurum” gibi.

B. Aşırıkontrol ve mükemmeliyetçilik: “Kişi düşünceleri üzerinde tam bir

kontrol sağlayabilmelidir”, “Yakınlarımıen iyi şekilde koruyamazsam, bu benim hatam

olur ve bu yüzden cezalandırılmam gerekir” gibi.

C. “Ya şöyle olursa” biçiminde düşünme: “Ya ileride AİDS olursam”, “Ya

yanlışyaparsam”, “Ya onun zarar görmesinden ben sorumluysam” gibi.

D. Büyüsel düşünce: “Bir şeyi düşünmek, onun oluşumuna sebep olmaya

yol açar” gibi.

E. Düşünce ile eylemin kaynaşması: “Bir şeyi düşünmekle onu yapmak

aynıdır”, “Eşimi düşüncelerde aldatmakla, onu gerçekte aldatmak aynışeydir” gibi.

F. Düşüncelere aşırıdeğer verme: “Kötü veya çılgınca bir düşünce aklıma

geliyorsa, bu kötü ve çılgın olduğumun göstergesidir”, “Düşüncelerim bana gerçek

kişiliğimin nasıl olduğunu gösterir” gibi.

G. Belirsizliğe tahammülsüzlük: “Her şeyden %100 emin olmalıyım, emin

olmadığım takdirde, belirsizliğin oluşturduğu sıkıntıya dayanamam” gibi.

H. Felaketleştirme; “Ağzımdaki yara ve halsizliğim kesin olarak AİDS

olduğumu gösteriyor” gibi.

İ. Aşırısorumluluk: “Zararıönleyememek, zarara neden olmakla aynıdır”

gibi.

J. Kötümser yönde yanlılık: “Kötü bir şey olacaksa, bunun bana veya

yakınlarıma olma riski diğerlerine olmasından çok daha fazla” gibi.

Obsesif kompulsif bozukluğun nörobiyolojisi

OKB”de izlenen obsesyonlar ve kompulsiyonlarla ilişkili olarak beyinde nelerin

etkilendiği halen tam olarak açıklanamamıştır. Ancak psikopatolojileri psişik veya

organik etyolojilerine göre dualistik bir yaklaşım içerisinde incelemek konunun

anlaşılmasında kısıtlayıcı olacaktır. Farklı alanlarda sürdürülen biyolojik

araştırmalardan gelen bilgilerin eşliğinde, beynin bilişsel süreçleri tanındıkça, klinik

araştırmaların ışığında bir senteze varabilmek mümkün olabilecektır.

 

 

Kaynak: İLAÇ ALMAYAN OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUKLU HASTALARIN

NÖROPSİKOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Taner ÖZNUR

J.Tbp.Yzb.

Gülhane Askeri Tıp Akademisi

Haydarpaşa Eğitim Hastanesi

Psikiyatri Servisi

UZMANLIK TEZİ

olarak hazırlanmıştır.

İSTANBUL

2006

--Toplam Okunma: 295 --Bugünkü Okunma: 2 --